Quand envisage t-on une greffe ?

La greffe cardiaque

Le cœur est, après le rein et le foie, l’organe le plus transplanté en France. En 2014, 423 patients ont bénéficié d’une greffe cardiaque (+ 19 % par rapport à 2010). L’indication est l’insuffisance cardiaque sévère, une maladie dans laquelle le muscle cardiaque se révèle incapable d’assumer convenablement sa fonction de pompe.

En cas d’insuffisance cardiaque

Les causes d’insuffisance cardiaque sont nombreuses : infarctus du myocarde ayant entraîné une nécrose d’une partie du muscle cardiaque, hypertension artérielle sévère non traitée, cardiotoxicité de certains médicaments, anomalie des valves, consommation excessive d’alcool ou d’autres toxiques, maladies du muscle cardiaque de cause inconnue parfois héréditaire ou maladie cardiaque congénitale… La prévalence de l’insuffisance cardiaque dans la population générale est autour de 2 %. Après 70 ans, elle affecte 10 % des personnes.

Quand le pronostic vital d’un patient atteint d’insuffisance cardiaque est engagé, seul le remplacement de son cœur peut permettre de lui sauver la vie. La greffe fait suite à une cardiomyopathie dilatée dans 45,5 % des cas et dans 32 % des cas, l’insuffisance cardiaque est d’origine ischémique (elle fait suite à un infarctus). 15 % des greffes sont réalisées pour des insuffisances cardiaques ayant une autre cause.

La greffe cardiaque offre de très bons résultats. La survie est de 74 %, la survie à 5 ans de 65 %. Ces bons résultats conduisent à développer des transplantations chez des patients de plus en plus âgés. En 2014, 40 % des greffés avaient plus de 65 ans au moment de la greffe.
10 à 15 % des greffes sont suivies d’un ou plusieurs épisodes de rejet. Les rejets sont de plus en plus rares du fait de la technique de greffe de mieux en mieux maîtrisée et surtout des progrès des traitements immunosuppresseurs. Par ailleurs, on sait les diagnostiquer tôt et les traiter. Ils ne conduisent au décès que rarement (moins de 5 % des cas).

Le développement de systèmes d’assistance cardiaque est sur le point de révolutionner les pratiques. Depuis 7 ans, de petites machines ont fait leur apparition. Il s’agit de pompes à débit continu (contrairement au cœur qui est pulsatile). Ces machines peuvent être proposées dans l’attente d’une greffe, ou bien de façon définitive à la place de la transplantation. Aux Etats-Unis, en 2012, 2324 greffes cardiaques ont été effectuées et environ 3 000 assistances circulatoires mécaniques ont été implantées. En France, le nombre de greffes cardiaques réalisées reste 2 à 3 fois plus important que le nombre de dispositifs d’assistance implantés (moins de 150 assistances de longue durée implantées en 2012). Longtemps, on a craint que la pose de tels dispositifs de manière transitoire n’impacte défavorablement l’issue de la greffe. On sait aujourd’hui que c’est le contraire : un malade trop faible, trop fragile pour recevoir une greffe a tout intérêt à être mis sous assistance cardiaque, le temps de voir son état se stabiliser. Ces machines sont légères, elles permettent un retour à domicile avec des batteries d’une autonomie de 6 à 12 heures.

Aujourd’hui face à une insuffisance cardiaque sévère, il y a donc plusieurs possibilités de traitement : les médicaments, les dispositifs d’assistance, la greffe cardiaque. Ces traitements ont chacun une place et l’objectif est de proposer le traitement le mieux adapté au patient au meilleur moment.


Après un cancer

Certaines chimiothérapies ont un effet délétère sur le cœur. Des années après que le cancer ait guéri, il faut parfois remplacer ce cœur défaillant. 5 % des greffés cardiaques sont des patients ayant eu un cancer.

Les anthracyclines sont des chimiothérapies découvertes au cours des années 60. Elles restent d’usage répandu en raison de leur efficacité, notamment pour des cancers très fréquents comme le sein. Elles sont également actives pour lutter contre la leucémie, les lymphomes, les cancers gynécologiques (utérus, ovaire), certains cancers pulmonaires… Ces médicaments ont néanmoins une cardiotoxicité avérée. Ils induisent des cardiopathies, responsables d’insuffisance cardiaque. Bien d’autres chimiothérapies prescrites notamment pour les cancers du sein, du rein, du colon, de la prostate, les cancers de l’enfant sont également cardiotoxiques même si elles le sont moins que les anthracyclines.

Longtemps, on a considéré que les antécédents de cancer étaient une contre-indication à la greffe. En effet les traitements immunosuppresseurs, nécessaires pour éviter le rejet du greffon, favorisent la récidive du cancer. En sélectionnant bien les patients et en adaptant les traitements immunosuppresseurs, il est possible de réaliser des greffes avec un taux de récidive du cancer extrêmement faible.

Deux situations se présentent :
• le cancer est récent. Il faut attendre que la « guérison » (rémission de plus de 5 ans par exemple) soit acquise pour envisager une greffe cardiaque. Si l’insuffisance cardiaque est majeure, la mise en place d’une assistance mécanique peut permettre d’attendre la guérison complète.
• le cancer est ancien. Le risque de survenue d’un second cancer existe. On réalise donc un bilan approfondi (dépistage d’un cancer débutant…) avant de réaliser l’intervention.
Le résultat (taux de survie) d’une greffe cardiaque après un cancer est comparable à celui des autres greffes cardiaques.

 

La greffe pulmonaire

En 2011 pour la première fois, le nombre de patients nouvellement inscrits en attente d’une greffe de poumon était pratiquement identique au nombre de bénéficiaires d’une greffe pulmonaire. C’est le seul organe pour lequel il n’y a plus de pénurie. Cette situation doit se confirmer dans l’avenir avec le développement des machines de réhabilitation des greffons qui permettent de greffer des organes qui autrefois n’auraient pas pu l’être.

Le nombre de greffés du poumon est en augmentation. En 10 ans, il est passé de 184 (en 2005) à 327 (2014). L’insuffisance respiratoire, quelle qu’en soit l’origine, est la raison de la greffe pulmonaire. Trois maladies principales sont concernées : la mucoviscidose, la fibrose pulmonaire (d’origine immunologique, toxique ou médicamenteuse) et enfin les maladies obstructives des voies aériennes dues le plus souvent au tabagisme, (BPCO ou broncho-pneumopathie chronique obstructive et emphysème). Elles comptent chacune pour un tiers des indications. Certaines maladies rares comme l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) nécessitent la greffe d’un bloc « cœur-poumon ». Ces greffes ont concerné 13 patients en 2014.

 

Le cas de la mucoviscidose

La mucoviscidose est une maladie génétique qui détruit progressivement les poumons. Elle concerne 6 000 personnes en France. Au stade avancé de la maladie, le seul moyen d’assurer la survie est la greffe de poumons. Sur 322 greffes réalisées en 2012, un tiers ont bénéficié à des patients atteints de cette maladie.

Dans les pays occidentaux, la mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques pouvant avoir des répercussions graves dès l’enfance. Elle touche environ un enfant sur 10 000.
La maladie s’exprime souvent tôt dans la petite enfance, parfois dès la naissance et s’aggrave progressivement. Bien qu’invisible aux yeux de l’entourage, elle entraîne pour le malade de nombreuses difficultés : une capacité respiratoire réduite, une perte pondérale et musculaire, une fatigue extrême notamment en période d’attente de greffe, des problèmes digestifs très incommodants et des douleurs chroniques.

La mucoviscidose contraint les patients à une vie astreignante : médicaments, soins pluriquotidiens, traitements à l’hôpital…

L’effort de recherche permet de faire progresser le traitement des symptômes et de retarder la dégradation des poumons. Mais celle-ci reste encore inéluctable et la greffe pulmonaire est aujourd’hui l’ultime recours et le dernier espoir de prolonger la vie des malades. Elle est le plus souvent proposée entre 25 et 30 ans.

La survie un an après une greffe s’élève à 78 % contre 70 % pour les BPCO et 61 % pour les fibroses. Ce sont les meilleurs résultats de la greffe pulmonaire. Et ils ne cessent de s’améliorer. Au fil du temps chez certains patients se développe une bronchiolite oblitérante (obstruction progressive des petites bronches) qui peut amener à proposer une seconde greffe. Certains malades atteints de mucoviscidose échappent à cette évolution défavorable.
La mucoviscidose entraine également des altérations d’autres organes qui nécessitent parfois des doubles transplantations (poumon/foie, poumon/rein, poumon/pancréas voire cœur/poumon….)
En savoir plus : http://www.vaincrelamuco.org/

 

La BPCO et la fibrose pulmonaire

• La BPCO touche environ un million de personnes en France parmi lesquelles plusieurs milliers sont dépendantes d’un oxygénothérapie. 
• La fibrose pulmonaire affecte plusieurs dizaines de milliers de personne en France (3 000 à 5 000 nouveaux cas par an). C’est une maladie orpheline qui entraine une insuffisance respiratoire progressive. Pour l’heure, aucun traitement n’est en mesure d’enrayer l’évolution de cette maladie. Seule la greffe pulmonaire est efficace sur la survie. Plusieurs molécules sont à l’essai. 

 

La réhabilitation des greffons pulmonaires

Initiée dans quelques centres pilotes (hôpitaux Foch, Marie Lannelongue, puis hôpital Bichat à Paris, le CHU de Grenoble et celui de Strasbourg), la réhabilitation ex vivo d’un greffon pulmonaire consiste à chasser l’oedème des poumons souvent présent lors du décès du donneur, à perfuser le poumon, à le ventiler, puis à tester son fonctionnement. L’objectif est double : améliorer la qualité du greffon, et tester son aptitude à être greffé. Si l’organe passe avec succès l’épreuve, il peut être transplanté.


La greffe du foie

En 2014, 1 280 greffes de foie ont été réalisées, soit une augmentation de 3% par rapport à l’année précédente et de 59% depuis le lancement du « plan greffe » en 2000. Les deux principales indications sont la cirrhose alcoolique (28 %) et le carcinome hépatocellulaire (26 %). La greffe est aussi proposée pour certaines pathologies des canaux biliaires ou encore des hépatites fulminantes.

Il y avait en France fin 2013, 11 446 porteurs de ce type de greffon. Deux raisons expliquent cette évolution : d’une part un accroissement du nombre de patients inscrits et greffés et d’autre part une amélioration significative des résultats avec une augmentation de la durée moyenne de survie de ces patients. L’âge moyen des receveurs est ainsi passé de 45 à 50 ans.

Depuis 2007, la règle de répartition pour le foie a changé. Elle se base sur des critères de gravité. La distance entre le centre de prélèvement et le centre de greffe est également prise en compte pour éviter que le greffon ne s’abîme à l’occasion d’un transfert trop long. Grâce à cette nouvelle règle, le taux de décès en liste d’attente autrefois autour de 10 % est tombé à 5,5 %. Un taux qui reste plus élevé que celui du rein, mais inférieur à celui observé pour les transplantations de cœur ou de poumons.

Enfin les dons entre vivants demeurent très rares (12 en 2014). La greffe entre vivants n’a pas montré de bénéfices réels en ce qui concerne le foie, tandis que les risques ne sont pas nuls pour le donneur.

 

En cas de cirrhose

La cirrhose représente un peu plus de la moitié des cas de greffe du foie. La maladie se caractérise par une modification de l’architecture du foie : destruction des hépatocytes fonctionnels et remplacement par un tissu fibreux dépourvu d’activité. Le foie est dur et incapable d’assumer convenablement sa mission. C’est l’insuffisance hépatique avec son cortège de symptômes : ascite (présence de liquide dans l’abdomen), ictère (jaunisse), amaigrissement, fatigue, hypertension portale (augmentation de la pression du sang à l’intérieur du système veineux portal qui a pour but de conduire le sang jusqu’au foie), troubles de la coagulation, voire hémorragies digestives (en général par rupture de varices œsophagiennes).

On compte 2 000 à 3 300 cirrhoses par million d’habitants avec une incidence annuelle de 150 à 200 cas par million d’habitants. La maladie, diagnostiquée en moyenne à l’âge de 55 ans entraîne 15 000 décès par an.

La première cause de cirrhose parmi les malades inscrits en attente de greffe est l’alcoolisme (plus de 50 % des cas), suivi par les hépatites (18 % pour l’hépatite C, moins de 5 % pour l’hépatite B), 14 % des cirrhoses sont liées à des maladies des voies biliaires d’origine génétique ou auto-immune ou encore des maladies congénitales rares comme l’atrésie des canaux biliaires (qui empêche l’évacuation de la bile). Enfin certaines hépatites toxiques ou médicamenteuses peuvent induire une cirrhose.

Lorsque la cirrhose est d’origine alcoolique une période de sevrage de 6 mois est requise avant toute greffe. Le sevrage permet de s’assurer de l’observance du patient en particulier pour la prise du traitement d’immunosuppresseur et d’améliorer les chances de succès de la greffe.
La survie à 24 mois de ces greffes tourne autour de 84 %. Les résultats varient en fonction de l’indication. Pour les cirrhoses d’origine biliaire les résultats sont particulièrement élevés car il s’agit de patients en général jeunes et greffés au bon moment. Chez ces patients la récidive est exceptionnelle. La greffe entraîne la guérison définitive.

Soixante-quinze à 85 greffes du foie sont réalisées annuellement chez l’enfant. Le plus souvent pour des pathologies des canaux biliaires (70 % des cas) ou pour des maladies métaboliques. Les enfants sont prioritaires sur la liste. Les plus jeunes reçoivent soit un foie d’enfant soit un lobe gauche en provenance d’un foie adulte selon une règle stricte : tout greffon issu d’un jeune de moins de 18 ans est proposé en priorité pour un enfant. Et pour tout greffon issu d’un adulte de 18 à 30 ans le lobe gauche sera réservé, si nécessaire à un enfant. Les résultats à 10 ans sont excellents (96,8 % de survie pour les enfants transplantés entre 1998 et 2003).

 

En cas d’hépatocarcinome

L’hépatocarcinome ou « cancer du foie » représente 33 % des greffes du foie. Parmi ces greffés, 95 % souffrent principalement d’un cancer, 5 % ont un cancer et une cirrhose décompensée associés.
L’alcool est le premier responsable du cancer du foie (53 %) suivi par les hépatites (32 % pour l’hépatite C et 11 % pour l’hépatite B). La part des tumeurs parmi les greffés s’est accrue ces dernières années pour plusieurs raisons. D’abord parce que l’on opère des patients plus âgés. Ensuite, parce que l’évolution des traitements des hépatites a permis de prévenir l’apparition de nombreuses cirrhoses. Toutefois, les altérations induites par les virus peuvent avoir au long cours pour conséquence un cancer. L’âge moyen des patients greffés est de 56 ans. Les résultats de la greffe sont bons.


La greffe rénale

Le rein est de très loin l’organe le plus souvent greffé (60% de la totalité des greffes effectuées en France). Plus de 3 000 greffes de reins sont réalisées par an (3 232 en 2014) mais les besoins restent importants (4 695 nouveaux inscrits en 2014). Le développement du don entre vivants, qui concerne actuellement 16 % des greffés (514 en 2014), permet d’améliorer l’accès à la greffe.


L’insuffisance rénale

La greffe rénale est préconisée lorsque le rein fonctionne mal (insuffisance rénale) ou plus du tout (insuffisance rénale terminale). Les néphropathies diabétiques représentent plus de 30 % des causes d’insuffisance rénale terminale. De même l’hypertension artérielle est un facteur de risque (8 % des insuffisances rénales lui sont dues). D’autres maladies (glomérulonéphrite, maladie de Berger, polykystose hépatorénales, lupus…) sont susceptibles d’induire une dégénérescence du rein.

L’insuffisance rénale peut être traitée par dialyse toutefois seule la transplantation permet de recouvrer une vie normale. Longtemps asymptomatique l’insuffisance rénale est souvent prise en charge très tardivement : 20 à 35 % des malades sont adressés à un néphrologue moins de 6 mois avant d’être mis sous dialyse, c’est-à-dire à un stade où la maladie est déjà très avancée.
L’âge moyen des greffés est passé de 45 à 50,1 ans, celui des donneurs (vivants ou décédés) tourne autour de 54 ans. Les règles de répartition des greffons sont strictes afin de respecter au mieux des critères d’équité et d’efficience. Depuis 2004, en Ile de France, et depuis 2007 dans toute la France, un score d’attribution des greffons rénaux vise à ce que chacun dispose de chances comparables de recevoir un organe. Chaque patient se voit donc attribuer un « score », qui tient compte de la durée de son inscription en liste d’attente, du temps qu’il a déjà passé sous dialyse, des difficultés à trouver un donneur compatible (patients ayant beaucoup d’anticorps et donc un haut risque de rejeter le greffon, groupe sanguin rare…). L’efficience, de son côté, est accrue par un appariement qui respecte au mieux l’âge (âge du greffon proche de l’âge du receveur) et les contraintes immunologiques (groupes HLA le moins différents possibles). (Définition du système HLA présente dans le site avec l’article « Le rejet et l’immunosuppression »).
La survie à un an et 5 ans est respectivement de 90,9 % et 79,1 % en cas de greffe à partir d’un donneur décédé. Elle augmente respectivement à 98,1% et 89,7% en cas de greffe à partir d’un donneur vivant De nombreux patients sont porteurs de greffons depuis plus de 30 ou 40 ans.
Le résultat de l’intervention est d’autant meilleur lorsque le donneur est vivant. Le don entre vivant se fait le plus souvent en intrafamilial, avec une excellente compatibilité HLA. La greffe est organisée par l’équipe médicale, l’organe ne subit pas de période d’ischémie froide (organe conservé dans la glace). Parfois même, il a été possible de programmer l’intervention avant le début de la dialyse. En France néanmoins seules 10 % des transplantations se font avec donneur vivant contre 60 % en Norvège. (Mettre dans voir également l’article « Qui peut donner de son vivant ? » comprenant la législation sur le don du vivant en France)
Aujourd’hui la greffe rénale peut s’envisager chez tout insuffisant rénal sévère dont le risque opératoire n’est pas excessif (risques cardiovasculaire) et chez lequel il n’existe pas de contre-indication au traitement immunosuppresseur. Fin 2011, environ 37 000 personnes étaient sous dialyse et 27 000 personnes étaient greffées. Ref du rapport annuel nombre de porteurs de greffon fonctionnel.

Chez l’enfant : l’insuffisance rénale chronique n’est pas exceptionnelle. On en découvre entre 400 et 800 nouveaux cas chaque année. Les causes en sont essentiellement des malformations des reins et des voies urinaires (40 %) des maladies génétiques (25 %) et des néphropathies glomérulaires. Les conséquences de l’insuffisance rénale sont majeures chez l’enfant : retard de croissance, anomalies de la construction osseuse, anémie… Les enfants sont prioritaires pour recevoir une greffe rénale. La greffe est réalisée autant que possible de façon préventive pour leur éviter la dialyse. Chaque année environ 90 enfants sont ainsi transplantés

Article mis à jour le 10 juin 2015
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